长春市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法

来源:长劳〔2001〕33号 日期:2010年8月30日 15:16

第一条 根据国家劳动和社会保障部、财政部、国家经贸委、卫生部、国家中药管理局《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》和《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的规定,为规范城镇职工基本医疗保险费用支出管理,确保城镇职工基本医疗保险基金收支平衡,制定本办法。
  第二条 门诊医疗费用首先由个人帐户支付。参保人员在定点医疗机构就诊或持定点医疗机构医生处方在定点零售药店购药时,凭IC卡结算。IC卡金额不足支付时,个人以现金弥补。
  第三条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费,基本医疗保险统筹基金支付起付标准以下、最高支付限额以上、使用国家基本医疗保险药品目录中的乙类药品以及进行大型医疗诊疗项目等应由个人自负部分,先从医疗保险个人帐户中支付,不足部分,个人以现金抵补。
  第四条 参保人员门诊医疗、药店购药和住院使用个人帐户支付的医药费,经医疗保险经办中心核准后,于次月20日前拨付给定点医疗机构或药店。
  第五条 医疗保险经办中心与定点医疗机构结算住院医疗费按“总量控制、动态管理、分别均衡、均值结算、超支不补、结余留用、违规扣减”的办法结算。
  第六条 医疗保险经办机构根据统筹基金收缴和支付能力,在预留统筹金10%风险金后,每月确定一个统筹基金支付医疗费的总量。
  第七条 综合性医院根据当月各定点医疗机构出院参保职工的实际医疗费用,通过项目审核,在扣除职工个人负担的医疗费和不合理医疗费的基础上,按定点医疗机构的不同级别,分别计算出均值结算标准。如果用于支付医疗费的统筹基金总量不敷使用,按不敷使用的比例相应降低均值结算标准。定点医疗机构实际发生的医疗费超过均值结算标准的,超过部分由定点医疗机构承担;低于均值结算标准的,按均值结算标准与定点医疗机构结算。定点医疗机构有违规行为的,根据情节轻重进行扣罚。
  第八条 医疗保险经办机构根据不同级次的专科医疗机构上两年的住院人数、住院人均费用、人均住院床日等指标进行单项和综合考核、测算,剔除其中非基本医疗统筹因素(包括:非统筹范围的住院人员医药费,统筹范围内住院人员重复检查、治疗费,按基本医疗保险规定应由个人承担的医药费)后,分别确定各自不同的人均住院医药费平均值,做为经办机构与各专科医疗机构确定结算标准。
  第九条 定点医疗机构应按医疗保险经办机构的要求,于月底前将当月出院病人的有关情况上报医保经办机构,医保经办机构应于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给定点医疗机构,其余10%留作基本医疗保险医疗服务合同保证金,年末视考核情况再予拨付。
  第十条 职工一次住院医疗费在起付标准以下(含起付标准)的,不视为一个住院人次。
  第十一条 参保人员在定点医疗机构住院治疗时,个人必须预付住院押金,住院押金包括起付标准金额和由统筹基金支付个人应承担比例部分。
  第十二条 参保人员住院医疗费中应由个人承担的部分,由定点医疗机构直接从IC卡或住院押金中划出。经办机构与医疗机构结算时,上述费用先从医疗费总额中扣除。
  第十三条 定点医疗机构对住院治疗的参保人员自住院起的一切费用,全部输入微机,方便参保人员查询。对于超出基本医疗保险有关规定的不合理费用,未经本人或亲属同意签字的医疗费用,参保患者和医疗保险经办机构均有权拒付。
  第十四条 本办法由长春市劳动局负责解释。
  第十五条 本办法自发文之日起执行。

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