长春市城镇职工基本医疗保险业务管理暂行规定(长劳〔2001〕3...

来源:长劳〔2001〕35号 日期:2010年8月30日 15:46


  为加强长春市城镇职工基本医疗保险业务管理,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知》和《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》,制定本暂行规定。
  一、基本医疗保险申报登记  
  (一) 符合参保条件的用人单位,医疗保险经办机构要及时发出《办理基本医疗保险手续通知单》,督促其尽快办理参保手续。凡从事生产经营的单位自领取营业执照之日起30日内,非生产经营单位自成立之日起30日内,应到医疗保险经办机构办理申报手续,并出示以下证件和资料。
  1、机关、事业单位须持编委(办)出具的机构批复文件、机构代码证。
  2、企业须提供营业执照副本、代码证。
  3、上年度职工人数统计报表、上年度工资手册、银行开户许可证。
  (二) 医疗保险经办机构自受理用人单位申报材料后10日内审核完毕,对符合参保条件的通知用人单位。
  (三) 参保单位到医疗保险经办机构申购报盘软件,并按规定录入基础资料,建立参保单位和个人医疗档案。
  (四) 医疗保险经办机构要对参保单位报送的各类资料进行复核,并建立业务联系。
  二、基本医疗保险缴费基数核定
  (一)医疗保险经办机构受理参保单位报送的材料后,要对用人单位上一年度职工月平均工资总额进行复核,并与参保单位的工资明细帐、财务报表等有关材料稽核一致,确定单位和职工缴费基数,单位缴费基数应为全部在职职工缴费基数之和。
  (二)医疗保险经办机构审核参保单位缴费基数后,指导参保单位填报《基本医疗保险费缴费申报表》和《基本医疗保险费代扣代缴明细表》。
  (三)参保单位和个人缴费基数低于本市上年度全部职工平均工资60%的,按60%核定。个人缴费高于上年度全市职工平均工资300%以上的部分不计入缴费基数。
  三、基本医疗保险费的征缴
  (一) 基本医疗保险费由参保单位向医疗保险经办机构缴纳,个人缴费部分由所在单位代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。
  (二) 参保单位以转帐支票或现金形式直接缴纳医疗保险费,医疗保险经办机构必须向参保单位开具“医疗保险费缴款收据”。
  (三) 参保单位必须于每月月底前到医疗保险经办机构办理次月的报表、缴费。
  (四) 对已办理参保手续但未及时足额缴费的单位和个人,医疗保险经办机构要及时发出《医疗保险费催缴通知书》;对拒不执行者,将有关情况上报劳动保障行政部门,由其下达《劳动保障限期改正指令书》逾期不缴纳者,除责令其补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金。并对直接的负责人员和责任人员处以5000元——2万元的罚款。
  (五) 对欠缴基本医疗保险费的单位和个人,从欠缴之月起,由医疗保险经办机构暂停其享受基本医疗保险待遇(但不影响个人帐户沉淀资金的使用),待补齐欠费和滞纳金后,方可恢复其待遇,并补记个人帐户。
  四、基本医疗保险待遇审核
  (一)医疗保险经办机构要维护参保人员基本医疗保险的合法权益,对定点医疗机构、定点零售药店的服务标准和服务质量进行监督审核,确定并续签服务合同。
  (二)医疗保险经办机构要对定点医疗机构的门诊处方、入出院标准、住院病历、特殊检查治疗、医疗收费标准。定额控制指标和医疗费用支出等情况进行经审核合格方可支付。
  (三)医疗保险经办机构要对定点零售药店的处方外配、药品质量、价格、品种等依据《药品目录》和省市相关的物价标准进行审核,经审核合格方可支付。
  (四)医疗保险经办机构对参保人员因急诊、经定点医疗机构申报,医疗保险经办机构批准转往外地医院、等特殊情况所发生的医药费用进行审核,经审核合格方可支付。
  五、基本医疗保险基金支付
  (一)医疗保险经办机构按照《长春城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》,每月与定点医院、定点药店结算一次,及时拨付结算款。
  (二)已参保单位招用或调入人员(已参保并未欠费者除外)缴费时间不足十二个月的,所享受的医疗保险统筹基金待遇部分按缴费时间占十二个月的比例折算。
  (三)按规定核退个人垫付的应由统筹基金支付的款项。
  (四)为跨统筹地区参保人员转移个人帐户余额。
  (五) 向参保人员的法定继承人支付个人帐户余额。
  六、基本医疗保险财务管理
  (一) 在银行设立医疗保险基金收入户和支出户。收入户只能向财政专户划转基金,不得发生其他支付业务;支出户只接受财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入,不得发生其他业务。
  (二) 依据审核后的原始凭证及时编制基本医疗保险费收入和支出记帐凭证,同时按规定对基本医疗保险费的实际收支额进行审核。
  (三) 根据原始凭证、汇总凭证或记帐凭证,登记基本医疗保险费明细分类帐或现金日记帐,支出户存款日记帐、财政专户存款日记帐。定期汇总记帐凭证,填制记帐凭证科目汇总表,试算平衡后登记总帐,并将明细帐金额分别与总帐核对无误后结帐。
  (四) 每月与银行对帐一次,必须帐帐、 帐款相符;编制银行存款余额调节表,及时调整未达帐;对因银行退票等原因造成的保险费欠收必须立即反馈给费用征集环节,要查明原因,采取措施,确保收缴到位。
  (五)每季与财政部门对帐一次。
  (六)按期计算,提取保险费用,并编制凭证,建立医疗保险基金预警制度。在满足资金周转的前提下,可按《社会保险基本财务制度》的有关规定,办理基金存储或购买国债;建立银行定期存款和有价证券备查帐,掌握存款与有价证券的存储、兑付时间及时转存和兑付。
  (七)建立应缴未缴、应付未付保险基金备查簿,以及各种业务台帐,定期核对、清理,加强对各种暂付款、借入款、暂收款的管理。
  (八) 按季编制财务报表,正确反映基金收支结存情况,按季提供基金的筹集、管理、使用等情况的分析报告。
  (九) 每个统筹年度年终前,根据本年度预算基金收支情况编制下年度基金预算案、经劳动、财政部门审核后报市政府审批。
  (十) 一个统筹年度终了时,编制年度基金财务报告。经市劳动保障行政部门核准后报市财政部门审核;经市政批准形成基金决算。
  (十一) 制定、完善内部财政管理制度,充分发挥会计的反应、监督职能。
  七、基本医疗保险费用的数据记录和处理
  (一)根据单位和个人缴费的基础资料建立基础档案和个人帐户数据库。
  (二) 按照单位和个人的实际缴费情况进行记录,个人缴费全部计入个人帐户,单位缴费部分按照《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的规定,本人年龄在45周岁(含45周岁)以下的,按本人缴费工资的1%计入;本人年龄在45周岁以上的,计入2%,退休人员以本人退休金为基数记入4.5%。同时按照支付待遇提供的数据进行金额增减变动记录。
  (三) 个人帐户利息,按政策规定的利率由计算机自动生成。
  (四) 医疗保险经办机构每季度(下一个季度15日前)向劳动保障行政部门提供医疗保险基金和个人帐户资金变动报表,年底报医疗保险基金决算表。
  (五) 经办机构要随时向参保单位和个人提供缴费情况、个人帐户记录情况,对缴费记录中的差错要及时向相关业务部门核实后予以纠正。
  (六) 对参保单位、定点医疗机构和定点零售药店报送的基本医疗保险统计表。每季度进行统计、汇总、分析,并报送劳动保障行政部门。
  (七) 建立医疗保险计算机查询系统,为参保单位和参保人员提供查询服务。

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