关于印发《长春市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹办法》

来源: 长人社〔2010〕8号 日期:2010年8月30日 15:23

 


各县(市)区、开发区人力资源和社会保障局,市直各有关单位:
  为进一步推进城镇居民基本医疗保险制度,根据《关于建立城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹的试点意见》(吉政办发〔2009〕80号)和《长春市人民政府办公厅关于调整完善城镇基本医疗保险有关政策的通知》(长府办发〔2009〕30号)文件精神,我局制定了《长春市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹办法》(试行),现印发给你们,请认真贯彻执行。
 
          二○一○年一月二十六日

 
长春市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹办法(试行)

  第一条 为进一步推进城镇居民基本医疗保险制度,切实减轻参保居民门诊医疗费用负担,规范引导医疗保险基金合理使用,根据《关于建立城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹的试点意见》(吉政办发〔2009〕80号)和《长春市人民政府办公厅关于调整完善城镇基本医疗保险有关政策的通知》(长府办发〔2009〕30号)文件精神,结合我市实际,制定本办法。
  第二条 目标和原则  
  (一)试点目标。2010年在城区和开发区启动试点,2011年扩大试点到所有县(市)双阳区,覆盖到所有参保居民。
  (二)试点原则。开展社区门诊统筹立足基本保障,从低水平起步,逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担;建立社区门诊统筹基金,逐步提高基金保障能力;主要依托社区卫生服务站(中心)等基层医疗卫生机构,方便居民就医,降低医疗成本。
  第三条 统筹范围和保障标准
  (一)统筹范围。市本级参加城镇居民基本医疗保险的成年居民、中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民。参保大学生门诊医疗仍按原渠道解决,暂不参加门诊统筹。居民医保医疗费用由“住院补偿、门诊大病补偿”扩大到所有普通疾病门诊均按比例补偿。
  (二)基金来源。城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹基金按每人每年40元的标准筹集,从各级财政缴费补助资金中划入。门诊统筹基金的筹资标准,随今后财政补助标准的增加相应提高。
  (三)保障标准。社区门诊医疗费用起付标准统一为100元。参保居民一个年度内发生的符合吉林省基本医疗保险社区药品目录和诊疗项目目录的普通门诊医疗费用,成年居民医疗费用在100元以上500元以下(含500元)的部分,补偿比例为30%;中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民在100元以上500元以下(含500元)的部分,补偿比例为40%。参保居民发生的门诊大病医疗费用,仍按原办法进行补偿。
  第四条 管理和服务
  (一)基金管理。居民社区门诊统筹基金坚持以收定支、收支平衡的原则,单独列帐,统一管理。
  (二)定点医疗管理。社区门诊统筹定点医疗机构以社区卫生服务站(中心)等基层医疗卫生机构为主。承担居民社区门诊统筹的定点社区卫生服务站(中心)要按居民社区门诊统筹医疗服务标准和要求提供及时、有效的医疗服务。
  (三)市医疗保险管理中心负责制定居民医保社区门诊统筹实施细则。要对承担居民社区门诊统筹定点的社区卫生服务机构进行业务指导,实行定医院、定科室、定医师的协议管理。帮助社区医务工作人员熟悉医疗保险各项政策和操作流程,鼓励和引导使用中医药医疗服务。
  第五条 费用结算
  参保居民在社区定点医疗机构须持医疗保险卡就医购药,发生的医疗费用属于门诊统筹基金支付的,由市医疗保险管理中心与门诊统筹定点医疗机构结算;属于个人负担部分,由本人和定点医疗机构结算。
  第六条 监督管理
  (一)社区门诊统筹定点医疗机构应严格执行我市医疗保险有关政策,严格审查门诊就医人员身份,为就医的参保患者填写《长春市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历》及处方,要为门诊治疗参保患者建立门诊治疗档案,详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程等材料,接受医疗保险管理部门的监督检查,建立符合医疗保险规定的社区门诊统筹医疗管理机制。
  (二)享受社区门诊统筹治疗的参保人员应自觉遵守门诊统筹治疗的有关规定,不得将医保卡转借他人享受门诊统筹待遇。
  (三)市医疗保险管理中心要加强对居民社区门诊统筹定点单位的监督和考核,要把控制医疗欺诈行为、套取医保基金、社区服务标准执行情况等作为监管的重点,不断提高居民社区门诊统筹定点单位的医疗服务质量。
  第七条 本办法自2010年4月1日起实行。   

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